______________________________________________________
(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
N п/п | Наименование организации, проводившей энергетическое обследований | Номер и дата договора | Стоимость энергетического обследования по договору (рублей) | Фактически оплачено заявителем (рублей) | Номер, дата платеж- | Сумма возмещения затрат (руб.) (гр. 4 * 50 / 100) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Руководитель _____________________/___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"_____" _________________ 20____ г.
М.П.
(Форма N 15)