от _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
"_____" __________________ 20____ г.
1. Информация о заявителе | |
1.1. Юридический адрес | |
1.2. Почтовый адрес | |
1.3. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | |
1.4. Сфера деятельности | |
1.5. Банковские реквизиты | |
1.6. Виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД (основные и дополнительные) | |
1.7. Средняя численность работников за предыдущий год (в том числе работающих по гражданско-правовым договорам и по совместительству), человек | |
1.8. Численность работников на момент подачи заявки, в том числе работающих: | |
1.9. Планируется ли в текущем году увеличение численности работников. Если "да", то указать кол-во дополнительно создаваемых рабочих мест | |
1.10. Акционеры (участники), имеющие доли в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) заявителя и доли их участия | |
1.11. Руководитель организации (Ф.И.О., телефон) | |
1.12. Сведения о видах получаемой государственной поддержки, сроки получения которой не истекли на дату подачи заявки | |
1.13. Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, без учета НДС (тыс. руб.): | |
1.14. Сумма начисленных и уплаченных в бюджет в предыдущем году (тыс. руб.): | |
1.15. Сумма начисленных и уплаченных в бюджет в текущем году (тыс. руб.): (указать период) | |
2. Информация по приобретенному оборудованию | |
2.1. Наименование оборудования | |
2.2. Общая сумма стоимости оборудования по договору, в том числе стоимость монтажа оборудования (рублей) | |
2.3. Сумма запрашиваемой субсидии, рублей |
Настоящим подтверждаю, что организация не находится в стадии реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства). Принимаю обязательство по сохранению количества рабочих мест на момент подачи заявки в течение 6 месяцев со дня получения поддержки.
"___" ____________________ 20___ г.
______________________ _____________________
(подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.
(Форма N 34)