Об утверждении Административного регламента Администрации города Салехарда по предоставлению муниципальной услуги "Выдача справок о принадлежности гражданина к отдельной категории" (с изменениями на 26 апреля 2019 года) (утратило силу на основании постановления Администрации города Салехарда Ямало-Ненецкого автономного округа от 03.11.2022 N 3015)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Прошу выдать справку

Справку прошу выдать (избранный способ отметить галочкой):

выдать при личном обращении в департамент

выдать при личном обращении в МФЦ

направить почтой по месту регистрации

направить на электронную почту

Дата обращения

Подпись заявителя

Настоящее заявление заполнено законным представителем (доверенным лицом):

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность:

серия

N

дата выдачи

кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

серия

N

дата выдачи

кем выдан

Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата

(подпись уполномоченного представителя)

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

фамилия специалиста и подпись

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

фамилия специалиста и подпись