АНКЕТА КАНДИДАТА В ЧЛЕНЫ ОБЩЕСТВЕННОЙ ПАЛАТЫ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ (ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОБСТВЕННОРУЧНО)
┌══════════‰
1. Фамилия ______________________ │ Место для│
Имя ______________________ │фотографии│
Отчество ______________________ │ │
│ │
│ │
└══════════…
2. Число, месяц, год и место рождения | |
3. Гражданство | |
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили) Квалификация по диплому | |
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательной или научной организации) Ученая степень, ученое звание | |
6. Участие в общественных объединениях (наименование общественного объединения) Работа на выборных должностях | |
7. Членство в политических партиях (наименование партии) | |
8. Наличие не снятой или не погашенной в установленном федеральным законом порядке судимости | |
9. Прогнозируемая сфера специализации в работе Общественной палаты Курганской области |
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
Должность (с указанием организации) | Адрес, телефон организации |
11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия, почетные
звания, поощрения
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Домашний адрес, номер домашнего, рабочего, сотового телефона, адрес
электронной почты либо иной вид связи
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________________
__________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)