ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ В 2017 ГОДУ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, РАБОТАЮЩИХ В СЕЛЬСКИХ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТАХ, ЛИБО РАБОЧИХ ПОСЕЛКАХ, ЛИБО ПОСЕЛКАХ ГОРОДСКОГО ТИПА, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

     Форма

     Приложение N 1
     к Положению
     о предоставлении в 2017 году
     единовременных компенсационных
     выплат отдельным категориям
     медицинских работников, работающих
     в сельских населенных пунктах либо
     рабочих поселках, либо поселках
     городского типа, расположенных
     на территории Свердловской области

     В Министерство здравоохранения
     Свердловской области от работника
     _________________________________
     (наименование учреждения)

     _________________________________

     _________________________________

     _________________________________
     (Ф.И.О. работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с частью 12.1 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября
     2010  года  N  326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской
     Федерации" прошу предоставить единовременную компенсационную выплату.

С  условиями  и  порядком предоставления единовременной компенсационной

выплаты ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна).

Реквизиты расчетного счета для перечисления выплаты:

___________________________________________________________________________

______________________ _________________________________

(дата)                                        (подпись)