1. Мне, ___________________________________ разъяснено о состоянии здоровья
(Ф.И.О. пациента или
его законного представителя)
___________________________ о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе,
(Ф.И.О. пациента)
методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, их последствиях. Содержание предоставленной мне информации,
зафиксированной в медицинской документации, МНЕ ПОНЯТНО
__________________________________________________________________________.
(подпись пациента или его законного представителя)
Я доверяю лечащему врачу(ам) ______________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача(ей)
И добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства, в том
числе транспортировку, в целях улучшения моего здоровья, что и удостоверяю
своей подписью ____________________________________________________________
(подпись пациента или его законного представителя)
2. Мне также разъяснено, что в ходе выполнения медицинских вмешательств
может возникнуть необходимость выполнения другого медицинского
вмешательства.
Я доверяю вышеназванному(ым) врачу(ам) проводить те медицинские
мероприятия, которые доктор выберет в качестве необходимых для улучшения
моего здоровья. Содержание настоящего документа мною прочитано, оно мне
понятно, дополнительно разъяснено врачом(ами)
___________________________________________________________________________
(подпись пациента или его законного представителя,
собственноручно написанные Ф.И.О.)
3. От предложенного мне медицинского вмешательства, в том числе
транспортировки, отказываюсь (требую его прекращения). Мне лечащим врачом в
доступной форме разъяснены возможные последствия отказа от медицинского