МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
___________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
Карта ребенка, прошедшего обследование
N карты ______
Дата проведения обследования: _____________________________
Первичное обследование: Протокол N ______ от ___________ г.
Фамилия, имя, отчество ребенка: ___________________________
Дата рождения: ___________ г.
Домашний адрес (регистрация/фактический):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество родителей:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Законный представитель:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Название города
год