Уполномоченный орган: Хозяйствующий субъект:
____________________________ __________________________________
Адрес: _____________________ Адрес: ___________________________
ИНН/КПП ____________________ ИНН/КПП __________________________
р/с ________________________ р/с ______________________________
в __________________________ в ________________________________
БИК ________________________ БИК ______________________________
_________________ __________ ____________ _____________________
(подпись) (подпись)