Список граждан, исключаемых из списка/общего
списка/запасного списка
(выбрать нужное)
кандидатов в присяжные заседатели
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования автономного
округа/автономного округа)
для __________________________________________________ на ____________ годы
(наименование суда)
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Пол | Число, месяц, год рождения | Индекс | Город, населенный пункт | Улица, шоссе, проспект | Дом | Корпус | Квартира |
_________________________________ _____________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.