(форма)
ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА УЧАСТНИКА
Информационная карта участника - это документ, по которому участник будет представлен на сайте конкурса, в публикациях, сборниках материалов для жюри.
Необходимо представить электронную копию информационной карты участника.
1. Общие сведения | ||||
Район | ||||
Населенный пункт | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество | ||||
Дата рождения (день, месяц, год) | ||||
Место рождения | ||||
Адреса в Интернете (сайт, блог и т.д.), где можно познакомиться с участником и публикуемыми материалами | ||||
2. Работа | ||||
Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с уставом) | ||||
Занимаемая должность | ||||
Преподаваемые предметы | ||||
Классное руководство в настоящее время (укажите класс) | ||||
Общий трудовой и педагогический стаж, не менее 3-х лет в одной образовательной организации (полных лет на момент заполнения анкеты) | ||||
Квалификационная категория | ||||
Почетные звания и награды (наименование и дата получения) | ||||
3. Образование | ||||
Образование (укажите название, год окончания учреждения профессионального образования, факультет) | ||||
4. Семья | ||||
Семейное положение | ||||
Дети (имена и возраст) | ||||
5. Досуг | ||||
Хобби | ||||
Спортивные увлечения | ||||
Сценические таланты | ||||
6. Контакты | ||||
Рабочий адрес | индекс | |||
Рабочий телефон | ||||
Домашний адрес (по прописке) | индекс | |||
Домашний телефон | ||||
Мобильный телефон | ||||
7. Документы | ||||
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | ||||
ИНН | ||||
Свидетельство пенсионного государственного страхования | ||||
8. Основные публикации, в том числе: книги и брошюры, если имеются | ||||
N | Название | Дата, объем публикации, название издания | Ключевая идея (не более 50 слов на каждую публикацию) | |
1 | ||||
9. Авторские образовательные программы, методики и технологии | ||||
N | Название | Описание (не более 20 слов о каждой программе, методике, технологии) | Результативность (не более 20 слов о каждой программе, методике, технологии) | |
1 | ||||
10. Общие вопросы | ||||
1. | Обоснование выбора профессии педагога | |||
2. | Ваши три заветных желания | |||
- для себя | ||||
- для образовательного учреждения | ||||
- для России | ||||
3. | Опишите юмористический случай из Вашей педагогической практики | |||
4. | В чем, по Вашему мнению, привлекателен конкурс "Педагог года"? | |||
5. | Какими инновациями можете поделиться с коллегами? | |||
6. | Участие в методической работе (уровень, форма) | |||
Участие в конкурсном движении (уровень, год участия, результат) | ||||
7. | Ваш девиз в жизни, в профессии | |||
8. | Почему Вам нравится работать в школе (в детском саду, в профессиональной образовательной организации) | |||
9. | Пожелания участникам конкурса | |||
11. | Заявка на учебное занятие (урок) | |||
1. | Класс, группа | |||
2. | Предмет | |||
3. | Тема учебного занятия (урока) | |||
4. | Перечень оборудования, необходимого для проведения: - для урока (учебного занятия) - мастер-класса - педагогического совета - образовательного проекта | |||
Дополнительные сведения
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Интересные сведения, нераскрытые предыдущими разделами (не более 500│
│слов). │
│ │
│ │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Подтверждаю согласие на участие в конкурсе.
Подтверждаю правильность изложенной в заявке информации. Даю разрешение на внесение информации в базу данных и использование для размещения в Интернете, буклетах и периодических образовательных изданиях с возможностью редакторской обработки.
Дата ___________ Подпись