Действующий

Об утверждении Порядка назначения и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Свердловской области (с изменениями на 18 января 2023 года)



Приложение N 1
к Порядку назначения
и выплаты пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим должности
государственной гражданской
службы Свердловской области
(в ред. Постановлений Правительства Свердловской области
от 18.01.2018 N 3-ПП, от 18.01.2023 N 35-ПП)


Форма


  ___________________________________________
                                (наименование должности, инициалы и фамилия
                                     руководителя государственного органа
                                            Свердловской области)
                                от ________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                ___________________________________________
                                  (должность заявителя на день увольнения)
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                Домашний адрес: ___________________________
                                ___________________________________________
                                Телефон: __________________________________
                                СНИЛС _____________________________________
                                        (номер страхового свидетельства
                                     обязательного пенсионного страхования)


ЗАЯВЛЕНИЕ


    В  соответствии  с  пунктом  2-1  статьи 56 Закона Свердловской области

от  15  июля 2005 года N 84-ОЗ "Об особенностях государственной гражданской

службы  Свердловской  области"  прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к

установленной  в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года

N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" страховой пенсии

___________________________________________________________________________

               (вид пенсии: по старости или по инвалидности)

по должности государственной гражданской службы Свердловской области

___________________________________________________________________________

          (наименование должности, по выбору: на день увольнения

                 или день достижения пенсионного возраста)

__________________________________________________________________________.

    Страховую пенсию получаю в

__________________________________________________________________________.

                   (наименование территориального органа

               Фонда пенсионного и социального страхования)

    Пенсию   за   выслугу   лет   прошу   выплачивать  посредством  (нужное

подчеркнуть):

    1) перечисления в _____________________________________________________

                          (наименование финансово-кредитной организации)

    на мой текущий счет _____________________________________________;

    2) почтового перевода через отделение связи;

    3) доставки.

    Я подтверждаю, что не являюсь получателем:

    1)  пенсии  за  выслугу  лет, назначенной в соответствии с федеральными