В Главное управление социальной
защиты населения Курганской области
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения "__" ___________ года
документ, удостоверяющий личность
_____________ серия ____ N ________
(вид документа)
___________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
СНИЛС _____________________________
Законный представитель инвалида
(ребенка-инвалида)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида,
ребенка-инвалида)
дата рождения "___" __________ года
документ, удостоверяющий личность
(свидетельство о рождении - для
ребенка-инвалида)
_____________ серия ____ N ________
(вид документа)
___________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
СНИЛС _____________________________
Адрес места жительства (места
пребывания):
___________________________________
___________________________________