Приложение N 1-1
к Административному регламенту
службы государственной охраны
объектов культурного наследия
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление физическим и юридическим
лицам выписки из единого государственного
реестра объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации в соответствии
с федеральным законодательством"
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
(введен постановлением Правительства ЯНАО от 03.08.2017 N 783-П)
Руководителю службы государственной
охраны объектов культурного наследия
Ямало-Ненецкого автономного округа
Петровой А.М.
-------------
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
Иванова Александра Сергеевича или
________________
ООО "Наследие"
--------------
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя или
наименование юридического лица)
паспорт (для физических лиц)
серия 00 00 N 000000
----- ------
Салехардским ГОВД ЯНАО 01.01.2001 г.
------------------------------------
(кем и когда выдан)
место регистрации г. Салехард,
------------
ул. Мира, д. 312
-----------------
юридический адрес г. Салехард,
------------
ул. Крауля, д. 13, офис 13
------------------------------------
(для юридических лиц)
ООО "Наследие" в лице представителя
------------------------------------
в лице представителя
(в случае представительства)
Сидоровой Алены Сергеевны
________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
контактный телефон 8(636) 1478526
--------------
электронный адрес (при наличии)
jhg@mail.ru
-----------
Прошу предоставить выписку из единого государственного реестра объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской
Федерации, расположенного на территории Ямало-Ненецкого автономного округа
памятник регионального значения "Здание архива 501-й стройки".
---------------------------------------------------------------------------
(наименование объекта культурного наследия, описание его индивидуальных
особенностей, позволяющих однозначно отличить его от других объектов)
Адрес (местоположение): г. Салехард, ул. Комсомольская, д. 37-а.
----------------------------------------
Документы буду получать лично (прошу выдать уполномоченному лицу,
действующему по доверенности); направить по почте; на электронный адрес
(e-mail).
Директор/представитель А.С. Сидорова
---------------------- --------------- --------------
(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)
руководителя организации
- для юридических лиц)
А.С. Иванов
-------------- -------------
(подпись для (расшифровка подписи)
физического лица)
Дата и номер регистрации заявления от ____________________ N ______
Примечания.
Заявление оформляется рукописным или машинописным способом.
Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.