Приложение N 1
к Административному регламенту
службы государственной охраны объектов
культурного наследия Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
физическим и юридическим лицам выписки
из единого государственного реестра объектов
культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации
в соответствии с федеральным законодательством"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Руководителю службы государственной охраны
объектов культурного наследия
Ямало-Ненецкого автономного округа
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя или наименование юридического лица)
паспорт (для физических лиц)
серия ______________ N ______________________
_____________________________________________
(кем и когда выдан)
место регистрации ___________________________
юридический адрес ___________________________
_____________________________________________
(для юридических лиц)
_____________________________________________
в лице представителя (в случае
представительства)
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
контактный телефон __________________________
электронный адрес (при наличии) _____________
_____________________________________________
Прошу предоставить выписку из единого государственного реестра объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской
Федерации, расположенного на территории Ямало-Ненецкого автономного округа
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта культурного наследия, описание его индивидуальных
особенностей, позволяющих однозначно отличить его от других объектов)
Адрес (местоположение): _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Документы буду получать лично (прошу выдать уполномоченному лицу,
действующему по доверенности); направить по почте; на электронный адрес
(e-mail).
____________________________ _______________ _______________________
(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)
руководителя организации -
для юридических лиц)
Дата и номер регистрации заявления от ____________________ N ______
Примечание.
Заявление оформляется рукописным или машинописным способом.
Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.