Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА СЛУЖБЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВЫДАЧА ПИСЬМЕННОГО ЗАДАНИЯ И РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКА ИСТОРИИ И КУЛЬТУРЫ) НАРОДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЕГИОНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ, ВКЛЮЧЕННОГО В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКОВ ИСТОРИИ И КУЛЬТУРЫ) НАРОДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВЫЯВЛЕННОГО ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ, ВКЛЮЧЕННОГО В ПЕРЕЧЕНЬ ВЫЯВЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ" (с изменениями на: 03.07.2018) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 14.01.2019 N 18-П)

Приложение N 5
к Административному регламенту
службы государственной охраны объектов
культурного наследия Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача письменного
задания и разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации регионального значения,
включенного в единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской
Федерации, выявленного объекта культурного
наследия, включенного в перечень выявленных
объектов культурного наследия"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 05.04.2018 N 376-П)
     от "_" ________ 20_ г. Руководителю службы государственной
     N охраны объектов культурного наследия
     Ямало-Ненецкого автономного округа


     (фамилия, имя, отчество (при наличии))


     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     заявителя или наименование

     юридического лица)
     адрес проживания _

     юридический адрес

     __________________

     (для юридических лиц)

     контактный телефон _

     электронный адрес (при наличии)

     ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ <1> о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, наследия, включенного в перечень выявленных объектов культурного наследия для современного использования

          ┌═══════════════════════════════════════════════════════════════‰
Заявитель │                                                               │
          └═══════════════════════════════════════════════════════════════…
               (полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы или фамилия, имя,

отчество - для физического лица)

                          ┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰
ИНН                       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
                          └═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…
              ┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰
ОГРН/ОГРНИП   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
              └═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…

Адрес (место нахождения) заявителя:

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

(субъект Российской Федерации)

                                  (город)
        ┌══════════════════════‰    ┌═══‰            ┌═══‰          ┌═════‰
улица   │                      │ д. │   │ корп./стр. │   │ офис/кв. │     │
        └══════════════════════…    └═══…            └═══…          └═════…

Почтовый адрес заявителя:

┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰ ┌══════════════════════════════════════════════‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══… └══════════════════════════════════════════════…

(индекс) (субъект Российской Федерации)

                                  (город)
        ┌══════════════════════‰    ┌═══‰            ┌═══‰          ┌═════‰
улица   │                      │ д. │   │ корп./стр. │   │ офис/кв. │     │
        └══════════════════════…    └═══…            └═══…          └═════…
                     ┌═══════════════════════‰      ┌═════════════════════‰
Контактный телефон: │                       │ факс │                     │
(включая код города) │                       │      │                     │
                     └═══════════════════════…      └═════════════════════…

┌═══════════════════════┬═════════════════════════════════════════════════‰
│Сайт/эл. почта: │ │
└═══════════════════════┴═════════════════════════════════════════════════…

┌═════════════════════════════┬═══════════════════════┬═══════════════════‰
│Лицензия на осуществление    │Регистрационный номер │Дата выдачи        │
│деятельности по сохранению   │                       │                   │
│объекта культурного наследия │                       │                   │
└═════════════════════════════┴═══════════════════════┴═══════════════════…

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по

сохранению объекта культурного наследия:

Наименование и (или) категория историко-культурного значения объекта

культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)