от "___" ____________ 20___ г. | Руководителю службы государственной охраны объектов культурного наследия Ямало-Ненецкого автономного округа (фамилия, имя, отчество (при наличии)) адрес проживания _____________________ (для юридических лиц) контактный телефон ___________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ <1> о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, выявленного объекта культурного наследия, включенного в перечень выявленных объектов культурного наследия
Ремонт объекта культурного наследия (памятника истории
и культуры) народов Российской Федерации регионального
значения, включенного в единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации, выявленного
объекта культурного наследия, включенного в перечень
выявленных объектов культурного наследия
________________
Заявитель | |||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) | |||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||
ОГРН/ОГРНИП | |||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) заявителя: | |||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||
Почтовый адрес заявителя: | |||||||||||||||||||||
(индекс) | (субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||
Контактный телефон: | факс | ||||||||||||||||||||
Сайт/Эл. почта: | |||||||||||||||||||||
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия | Регистрационный номер | Дата выдачи | |||||||||||||||||||
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия: Наименование и (или) категория историко-культурного значения объекта культурного наследия: | |||||||||||||||||||||
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: | |||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||
(указать перечень работ <2>) | |||||||||||||||||||||
Заказчиком работ является: | |||||||||||||||||||||
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) | |||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения заказчика: | |||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче
разрешения на ремонт объекта культурного наследия) (нужное отметить - "V"):
┌═══‰
│ │ выдать лично <3>
└═══…
┌═══‰
│ │ направить по почте
└═══…
┌═══‰
│ │ направить на электронный адрес
└═══…
Приложение: <4>
┌═══‰
│ │ копия договора на проведение авторского надзора в __ экз. на __ л.;
└═══…
┌═══‰
│ │ копия приказа о назначении ответственного лица в __ экз. на __ л.;
└═══… за проведение авторского надзора
┌═══‰
│ │ копия договора подряда на выполнение работ в __ экз. на __ л.;
└═══… по сохранению объекта культурного наследия
┌═══‰
│ │ проектная документация (рабочая) либо рабочие в __ экз. на __ л.;
└═══… чертежи на проведение локальных ремонтных
работ с ведомостью объемов таких работ
_____________________ _______________ _________________________________
(должность) (подпись) МП (Ф.И.О. полностью)
________________