от "___" ____________ 20___ г. | Руководителю службы государственной охраны объектов культурного наследия Ямало-Ненецкого автономного округа (фамилия, имя, отчество (при наличии)) адрес проживания _____________________ (для юридических лиц) контактный телефон ___________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ <1> о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, выявленного объекта культурного наследия, включенного в перечень выявленных объектов культурного наследия
Научно-исследовательские и изыскательские работы
________________
на объекте культурного наследия (памятнике истории
и культуры) народов Российской Федерации регионального
значения, включенном в единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации, выявленном
объекте культурного наследия, включенном в перечень
выявленных объектов культурного наследия
________________
Заявитель | |||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) | |||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||
ОГРН/ОГРНИП | |||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) заявителя: | |||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||
Почтовый адрес заявителя: | |||||||||||||||||||||
(индекс) | (субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||
Контактный телефон: | факс | ||||||||||||||||||||
Сайт/Эл. почта: | |||||||||||||||||||||
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия | Регистрационный номер | Дата выдачи | |||||||||||||||||||
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия: Наименование и (или) категория историко-культурного значения объекта культурного наследия: | |||||||||||||||||||||
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: | |||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||
(указать перечень работ <2>) | |||||||||||||||||||||
Заказчиком работ является: | |||||||||||||||||||||
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) | |||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения заказчика: | |||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче
разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на
объекте культурного наследия) (нужное отметить - "V"):
┌═══‰
│ │ выдать лично <3>
└═══…
┌═══‰
│ │ направить по почте
└═══…
┌═══‰
│ │ направить на электронный адрес
└═══…
Приложение: <4>
┌═══‰
│ │ копия договора на разработку проектной документации по сохранению
└═══… объекта культурного наследия в _____ экз. на _____ л.;
┌═══‰
│ │ схемы (графический план), изображающие места проведения натурных
└═══… исследований в виде шурфов и зондажей в _____ экз. на _____ л.
_____________________ _______________ _________________________________