___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала лицензиата)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | должность | Образование, специальность по диплому | Преподаваемая дисциплина | Стаж педагогической работы по преподаваемой дисциплине | Квалификационная категория (N приказа и дата) | Аттестация на соответствие (N приказа и дата) | Характеристика работы (основная, внутреннее, внешнее совместительство) | Повышение квалификации (за последние три года) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
1. | |||||||||
2. | |||||||||
... |
Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.
____________________________ __________________ ___________________________
(должность руководителя (подпись (фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного лица, лицензиата или (при наличии) лицензиата
имеющего право действовать иного лица, или иного лица, имеющего
от имени лицензиата) имеющего право право действовать от
действовать от имени лицензиата)
имени лицензиата)".