ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление денежной выплаты на приобретение горюче-смазочных материалов для мини-электростанции
Прошу предоставить мне (моей семье) денежную выплату на приобретение
горюче-смазочных материалов для мини-электростанции (далее - денежная
выплата) в рамках реализации подпрограммы "Защита прав и законных интересов
коренных малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого автономного округа,
обеспечение их социальных и духовных потребностей" государственной
программы Ямало-Ненецкого автономного округа "Реализация региональной
политики на 2014 - 2020 годы", утвержденной постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2013 года N 1145-П.
В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) согласие ________________,
расположенному по адресу: ________________________________________________,
на обработку моих (наших) персональных данных, то есть на совершение
действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального
закона.
Сведения о членах моей семьи (в том числе усыновленных (удочеренных),
находящихся под опекой (попечительством)) (в случае наличия):
N п/п | Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, супруга (супруги), детей до 18 лет (полностью) | Дата рождения | Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении; где, кем и когда выданы (в случае замены паспортов указываются серия, номер, место и дата выдачи всех ранее выданных паспортов) | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | ||||||
2. | ||||||
... |
________________
<*> Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.
Ознакомлен(а, ы), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
1. С Положением об оказании содействия энергообеспечению семей, ведущих традиционный образ жизни коренных малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе, ознакомлен(а).
2. С целями, условиями и порядком предоставления (отказа в предоставлении) денежной выплаты, приостановления (возобновления), прекращения предоставления денежной выплаты согласен(а).
3. Правильность и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и представленных к нему документов подтверждаю.
4. Согласен(а) на осуществление уточнения сведений (документов) при проведении проверки (сверки) с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.
5. Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за представление ложной информации (сведений) и недостоверных документов.
К заявлению прилагаются следующие документы: