Недействующий

ОБ ОКАЗАНИИ СОДЕЙСТВИЯ ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЮ СЕМЕЙ, ВЕДУЩИХ ТРАДИЦИОННЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ КОРЕННЫХ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ СЕВЕРА В ЯМАЛО-НЕНЕЦКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.10.2017 N 1069-П)

Приложение N 1
к Положению об оказании содействия
энергообеспечению семей, ведущих
традиционный образ жизни коренных
малочисленных народов Севера
в Ямало-Ненецком автономном округе

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

     Руководителю уполномоченного органа

     _________________________________________________

     (указать наименование уполномоченного органа)

     _________________________________________________

     (Ф.И.О.)

     от ______________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     _________________________________________________

     (адрес постоянного места жительства

     _________________________________________________

     (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))

     _________________________________________________

     (контактный телефон)



ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление денежной выплаты на приобретение горюче-смазочных материалов для мини-электростанции


Прошу  предоставить  мне  (моей семье) денежную выплату на приобретение

горюче-смазочных  материалов  для  мини-электростанции  (далее  -  денежная

выплата) в рамках реализации подпрограммы "Защита прав и законных интересов

коренных  малочисленных  народов Севера Ямало-Ненецкого автономного округа,

обеспечение   их   социальных   и  духовных  потребностей"  государственной

программы   Ямало-Ненецкого  автономного  округа  "Реализация  региональной

политики  на  2014  - 2020 годы", утвержденной постановлением Правительства

Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2013 года N 1145-П.

В  соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

     года N 152-ФЗ "О персональных данных"
даю (даем) согласие ________________,

расположенному по адресу: ________________________________________________,

на  обработку  моих  (наших)  персональных  данных,  то  есть на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  указанного  Федерального

закона.

Сведения  о  членах моей семьи (в том числе усыновленных (удочеренных),

находящихся под опекой (попечительством)) (в случае наличия):

N п/п

Степень родства

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, супруга (супруги), детей до 18 лет (полностью)

Дата рождения

Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении; где, кем и когда выданы (в случае замены паспортов указываются серия, номер, место и дата выдачи всех ранее выданных паспортов)

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

Подпись

1

2

3

4

5

6

7

1.

2.

...

________________

<*> Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.


Ознакомлен(а, ы), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

1. С Положением об оказании содействия энергообеспечению семей, ведущих традиционный образ жизни коренных малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе, ознакомлен(а).

2. С целями, условиями и порядком предоставления (отказа в предоставлении) денежной выплаты, приостановления (возобновления), прекращения предоставления денежной выплаты согласен(а).

3. Правильность и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и представленных к нему документов подтверждаю.

4. Согласен(а) на осуществление уточнения сведений (документов) при проведении проверки (сверки) с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

5. Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за представление ложной информации (сведений) и недостоверных документов.

К заявлению прилагаются следующие документы: