Департамент по труду и социальной защите населения
Администрации муниципального образования город Салехард
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление частичного возмещения стоимости
самостоятельно приобретенной санаторно-курортной
путевки "Мать и дитя"
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
________________________________ контактный телефон: ______________________
(адрес места жительства)
документ, удостоверяющий личность ________________ N _____________________,
(вид документа)
выдан ____________________________________________________________________,
(кем и когда)
Прошу предоставить частичное возмещение стоимости самостоятельно
приобретенной путевки на санаторно-курортное лечение ребенка (детей):
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью и дата
рождения,
___________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о рождении ребенка)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью и дата
рождения,
___________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о рождении ребенка)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________ 4. ____________________________________
2. ________________________________ 5. ____________________________________