Действующий

О финансовом обеспечении оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации в медицинских организациях Республики Татарстан (с изменениями на 29 декабря 2023 года)



Приложение N 2
к Порядку
финансового обеспечения
оказания высокотехнологичной
медицинской помощи,
не включенной в базовую
программу обязательного
медицинского страхования,
гражданам Российской Федерации
в медицинских организациях
Республики Татарстан
(введен Постановлением КМ РТ
от 17.03.2021 N 141)


Форма

Отчет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан о расходовании межбюджетных трансфертов, направляемых на финансовое обеспечение выполнения планового задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Республики Татарстан,

за _________________



Периодичность: ежемесячно, до 20 числа месяца, следующего за отчетным месяцем.


Отчет заполняется нарастающим итогом.

N п/п

Наименование медицинской организации

План на ____ год

Принято к оплате реестров счетов за оказание высокотехнологичной медицинской помощи на _______

Перечислено медицинской организации средств на _______

Израсходовано медицинской организацией средств на _______

Остаток средств в медицинской организации на конец отчетного периода на _______

количество граждан, человек

сумма, рублей

в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей

количество граждан, человек

сумма, рублей

сумма, рублей

в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей

сумма, рублей

в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей

сумма, рублей

в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Итого


Директор ____________________        /____________________________________/

             (подпись)                 (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)


Исполнитель _____________ ____________  /_________________________________/

             (должность)   (подпись)     (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)


М.П.