ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ОКАЗАНИЕ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИМ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ВЕРХНЯЯ ПЫШМА" (с изменениями на: 23.11.2017)

Приложение N 2
к Регламенту

     В комиссию по рассмотрению

     обращений граждан об оказании

     материальной помощи гражданина

     (Ф.И.О.)

     ______________________________

     _____________________________,

     проживающего(щей) по адресу

     ______________________________

     ______________________________

     телефон ______________________

Заявление

Прошу оказать материальную помощь на __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Для перечисления денежных средств, сообщаю банковские реквизиты:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения, документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________ дата                          _________________ подпись