РАСПИСКА в получении документов для предоставления муниципальной услуги
Орган предоставления услуги: ______________________________________________
Мною, _____________________________________________________________________
(должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)
приняты от:
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Ф.И.О. представителя _____________________________________________________,
действующего по доверенности от _______________ N ________________________,
выданной __________________________________________________________________
следующие документы:
N п/п | Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно | Оригинал (кол-во листов) | Копия (кол-во листов) |
N п/п | Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе | Предоставлен заявителем по собственной инициативе | Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия | |
Оригинал (кол-во листов) | Копия (кол-во листов) | |||
Документы принял(а) _________________________________ ___________________
(Ф.И.О., должность сотрудника, (подпись)
принявшего документы)
Документы сдал(а) ___________________________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя (представителя) (подпись)
Дата выдачи расписки ______________________________________________________
Дата предоставления услуги ________________________________________________
Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) ___________________________________