Начальнику Департамента
градостроительства и архитектуры
Пензенской области
________________________________
Заявитель ______________________
(наименование организации,
Ф.И.О. физического лица
(при наличии), ИНН,
________________________________
юридический и почтовый
адрес, телефон,
________________________________
банковские реквизиты
(наименование банка,
р/с, к/с, БИК))
Заявление о выдаче разрешения на ввод искусственного земельного участка в эксплуатацию
Прошу выдать разрешение на ввод искусственного земельного участка в
эксплуатацию ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование искусственного земельного участка в соответствии
с проектной документацией)
___________________________________________________________________________
(название этапа)
на водном объекте ________________________ по адресу: _____________________
(наименование водного объекта) (район, поселение, иные
ориентиры)
Право на земельный участок закреплено _________________________________
(наименование документа)
__________________ от "__" ______ г. N __________, серия _________________.
Проведение работ осуществлялось на основании разрешения на проведение
работ по созданию искусственного земельного участка N ____________________,
выданного _________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение)
от "__" ______ г., срок действия разрешения на проведение работ по созданию
искусственного земельного участка до "___" __________ г.
Строительный контроль осуществлялся ___________________________________
(наименование организации,
юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона)
__________________________________________________________________________.
Заказчиком работ выступил ________________________________________________.