Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата областного единовременного пособия на ребенка" (с изменениями на 4 марта 2019 года)



Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
областного единовременного
пособия на ребенка"


(введено приказом министерства труда и социальной защиты Тульской области от 11.09.2018 N 485-осн)



Согласие

на обработку моих персональных данных и персональных

данных моих несовершеннолетних детей



    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

паспорт ________________, выдан _______________, __________________________

        (серия и номер)              (дата)          (кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│      (заполняется, если согласие дается представителем субъекта         │ 

│                          персональных данных)                           │ 

│              Представитель субъекта персональных данных:                │ 

│_________________________________________________________________________│

│   (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)   │ 

│_________________________________________________________________________│

│             (адрес представителя субъекта персональных данных)          │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│   (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя    │ 

│     субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного     │ 

│                     документа и выдавшем его органе)                    │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│      (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего       │