ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ ГРАЖДАНАМ, ЧАСТИЧНО УТРАТИВШИМ СПОСОБНОСТЬ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ (с изменениями на: 28.04.2017)

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальных услуг
в форме социального обслуживания на дому
гражданам, частично утратившим способность
либо возможность осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные
жизненные потребности в силу заболевания, травмы,
возраста или наличия инвалидности

 _____________________________________________

     (наименование поставщика социальной услуги),

     _____________________________________________

     в который предоставляется заявление)

     от _________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     гражданина)

     ________________, __________________________,

     (дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)

     ____________________________________________,

     (реквизиты документа, удостоверяющего

     личность)

     _____________________________________________

     (гражданство, сведения о месте проживания

     (пребывания)

     ____________________________________________,

     на территории Российской Федерации)

     _____________________________________________

     (контактный телефон, e-mail (при наличии))

     от __________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     представителя, представляющего интересы

     гражданина

     _____________________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего

     полномочия представителя,

  _____________________________________________

     _____________________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего

     _____________________________________________

     личность представителя,

     _____________________________________________

     адрес места жительства

Заявление о предоставлении социальной услуги

Прошу предоставить мне социальную услугу ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________ в соответствии с индивидуальной

программой от "___" ____________ 20___ года.

Состав семьи ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия проживания ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных  о  себе  в  соответствии  со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для

включения в регистр получателей социальных услуг: ________________________.

(согласен/не согласен)

__________________ (_________________) "___" ____________________ г.

(подпись)            (Ф.И.О.)        дата заполнения заявления