(в ред. постановления Администрации Смоленской области от 24.10.2013 N 817, постановления Правительства Смоленской области от 03.09.2024 N 687)
Форма
Штамп
учреждения здравоохранения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врача-акушера-гинеколога N ________
Выдано гражданке _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения)
проживающей по адресу: ___________________________________________________,
в том, что она поставлена на учет _______________________________ со сроком
(число, месяц, год)
беременности _________________ недель. На дату выдачи настоящего заключения
(количество)
срок беременности указанной гражданки составляет __________________ недель.
(количество)
Предполагаемая дата родов _______________________________.
(число, месяц, год)
Врач ____________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель
учреждения
здравоохранения ___________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Печать
учреждения здравоохранения Дата выдачи