(в ред. постановления Администрации Смоленской области от 24.10.2013 N 817, постановления Правительства Смоленской области от 03.09.2024 N 687)
Форма
Штамп
учреждения здравоохранения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врача-педиатра N ___
Выдано гражданке (гражданину) ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающей(му) по адресу: _______________________________________________,
в том, что ее (его) ребенок _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), число,
месяц, год рождения)
нуждается в обеспечении полноценным питанием с ___________________________.
(месяц, год)
Врач-педиатр ____________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель
учреждения
здравоохранения ___________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Печать
учреждения здравоохранения Дата выдачи