Об утверждении Порядка обращения за получением компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей), за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, находящихся на территории Смоленской области, и ее выплаты (с изменениями на 29 декабря 2022 года)

________________________________________

     (наименование образовательной организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей), за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, находящихся на территории Смоленской области

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность: вид _________ серия ________ N ____________,

выдан

__________________________________________________________________________,

(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

проживающий(ая) по адресу:

__________________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу:

_______________________________________________________________________,

(заполняется, если адрес регистрации отличается от адреса проживания)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _______-_______-_____,

контактный телефон: _______________________________________________________,

прошу предоставить компенсацию части родительской платы за присмотр и уход за __________________________________________________________, осваивающим(ей)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

образовательную программу дошкольного образования в организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования

__________________________________________________________________________,

(наименование образовательной организации)

который(ая) является моим __________________________________________ ребенком.

(первым, вторым, третьим и т.д.)

С целью определения состава и среднедушевого дохода семьи для предоставления компенсации сообщаю сведения о составе моей семьи:

N п/п

Ф.И.О. члена семьи

Дата рождения члена семьи

Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Я предупрежден(а) о том, что компенсация, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на ее предоставление или на исчисление размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Я обязуюсь уведомлять образовательную организацию о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления компенсации и (или) изменение размера компенсации, в течение 10 рабочих дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

"______" _________ 20____

(дата)

_____________________

(подпись)

____________________________

(расшифровка подписи)