Губернатору Ивановской области
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица,
замещающего должность Губернатора
Ивановской области)
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, замещающего
муниципальную должность депутата
представительного органа муниципального
образования, осуществляющего свои полномочия
на непостоянной основе)
СООБЩЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи
и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае
отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места регистрации)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(заполняется в случае несовпадения адреса регистрации
с фактическим местом жительства)
замещающий муниципальную должность депутата _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
и осуществляющий свои полномочия на непостоянной основе, сообщаю, что в
течение отчетного периода (с 1 января по 31 декабря ____ года) мною, моими
супругой (супругом) и несовершеннолетним ребенком (несовершеннолетними
детьми) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________