┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Администрация Костромской области │
│ │
│ КАРТОЧКА N ЛП-______ │
│ личного приема гражданина │
│ "___" ____________ 200_ г. │
│ Принимал ___________________ │
│ │
│ ГРАЖДАНИН │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│1. Фамилия ____________________________________________________________ │
│ Имя ________________________________________________________________ │
│ Отчество ___________________________________________________________ │
│ │
│2. Почтовый адрес _____________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│3. Существо обращения │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ │
│ 4. Предъявлены документы по существу обращения │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ │
│ Подпись ___________________ │
│ │
│ Лицевая сторона │
│ │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ Распоряжение по обращению │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ │
│ Подпись _________________ │
│ │
│ Отметка о выполнении распоряжения по обращению _______________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ │
│ Подпись ___________________ │
│ │
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Оборотная сторона