Приложение N 8
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение, перерасчет и
включение в реестр (список) получателей ежемесячной
денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС"
В государственное учреждение Тульской области "Управление
социальной защиты населения Тульской области"
_________________________________________________________
от ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город,
улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)
_________________________________________________________
Номер контактного телефона: _____________________________
Паспорт: ________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: ____________________________________
(подпись, специалиста)
Прошу произвести перерасчет ежемесячной денежной компенсации в
возмещение вреда в связи __________________________________________________
(указать причину перерасчета)
__________________________________________________________________________.
Мною представлены следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата подачи заявления ________________ Подпись заявителя __________________
Заявление N _____________ и документы гр. _________________________________
(регода N заявл.)
принял __________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил _________________________________
(дата, подпись специалиста)