, за _____________ месяц ________ года по _________________________________________________
N п/п | Личный номер получателя | Фамилия, имя, отчество | Индекс отделения связи | Почтовый адрес получателя | Коды причин изменения данных | Примечание | Размер денежной компенсации, руб. |
Итого: |
Руководитель ______________________ ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
М.П.