В отдел социальной защиты населения
_________________________ государственного
учреждения Тульской области "Управление
социальной защиты населения Тульской области"
от __________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О. гражданина в родительном падеже)
_____________________________________________
_____________________________________________
(место жительства гражданина)
Паспорт: ____________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_____________________________________________
Дата рождения: ______________________________
(число, месяц, год)
Номер контактного телефона: _________________
С паспортом сверено: ________________________
(подпись специалиста)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной выплаты на ребенка
до достижения им возраста 3 лет гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
Прошу предоставить мне ежемесячную выплату на ребенка до достижения им
возраста 3 лет как гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС, на ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________