Сведения
о регистрации по состоянию на _______________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________________________
СНИЛС (без разделителей) __________________________________________________
Паспорт: серия (без разделителей) _________________________________________
Паспорт: номер (без разделителей) _________________________________________
Паспорт: дата выдачи (дд.мм.гггг) _________________________________________
Зарегистрирован _________________ по адресу: ______________________________
(да, нет)
___________________________________________________________________________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________________________
СНИЛС (без разделителей) __________________________________________________
Свидетельство о рождении: серия (без разделителей) ________________________
Свидетельство о рождении: номер (без разделителей) ________________________
Свидетельство о рождении: дата выдачи (дд.мм.гггг) ________________________
Зарегистрирован _________________ по адресу: ______________________________
(да, нет)
_____________________________________________________________________
Руководитель ____________________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати