┌══════════════════════════════════════════════‰
│ Республика Бурятия │
│ РАЗОВЫЙ ТАЛОН │
│ на проезд на транспорте │
│ внутрирайонного сообщения │
│ │
│ Действителен при предъявлении документа, │
│подтверждающего право на предоставление мер │
│социальной поддержки, и документа, │
│удостоверяющего личность │
│ Маршрут следования: _____________________ │
│_____________________________________________ │
│____________ 200_ г. │
│ (месяц) │
│Ф.И.О. ______________________________________ │
│_____________________________________________ │
│_____________________________________________ │
│ Категория _______________________________ │
│ Удостоверение (справка МСЭ) серии _______ │
│ N ____________ от _______________ ____ г. │
│ Выдан администрацией ____________________ │
│ Подпись ответственного лица _____________ │
│ М.П. │
└══════════════════════════════════════════════…