Внешняя сторона бланка удостоверения. Внутренняя сторона бланка удостоверения:
┌═══════════════════════┬══════════════════════════‰ ┌═══════════════════════┬══════════════════════════‰
│ │ │ │ │ │
│ │ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ,│ │ _____________________ │ Награжден(а) │
│ │ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА │ │ фамилия │ нагрудным знаком │
│ │ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ │ │ _____________________ │ │
│ │ │ │ имя │ "ЗОЛОТОЙ КОЛОС" │
│ │ │ │ _____________________ │ │
│ │УДОСТОВЕРЕНИЕ К НАГРУДНОМУ│ │ отчество │ │
│ │ ЗНАКУ │ │ │Министр _________________ │
│ │ │ │ │ (печать) (подпись)│
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ "ЗОЛОТОЙ КОЛОС" │ │ │ │
│ │ │ │ │Приказ от ________ N ____ │
│ │ │ │ N ________ │ │
│ │ │ │ │ │
└═══════════════════════┴══════════════════════════… └═══════════════════════┴══════════════════════════…