НАГРАДНОЙ ЛИСТ
______________________
(наименование награды)
1. Фамилия ___________ Имя __________ Отчество _______________
2. Должность, место работы ___________________________________
(наименование организации)
3. Пол ___________ 4. Дата рождения __________________________
5. Место рождения ____________________________________________
(республика, край, область, город, поселок, село)
6. Образование _______________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание _____________________________
8. Какими государственными и отраслевыми наградами
награжден(а), дата награждения ___________________________________
9. Общий стаж работы _________________________________________
10. Стаж работы в данной организации _________________________
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг
представленного к награждению
Кандидатура ____________________________________ рекомендована
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(трудовым коллективом, общественным объединением (организацией),
__________________________________________________________________
руководителем органа местного самоуправления,
__________________________________________________________________
государственной власти)
Руководитель организации Председатель собрания
________________________ _____________________