Внешняя сторона бланка удостоверения: Внутренняя сторона бланка удостоверения:
┌═════════════════┬═══════════════════‰ ┌═════════════════════┬═══════════════════════‰
│ │ МИНИСТЕРСТВО │ │ │ │
│ │ ОБРАЗОВАНИЯ, │ │ _________________ │ Награжден(а) │
│ │ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА │ │ фамилия │ нагрудным знаком │
│ │ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ │ │ │ │
│ │ │ │ _________________ │ "ДОСТОИНСТВО │
│ │ │ │ имя │ ТРУДА" │
│ │ │ │ │ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ │ _________________ │ │
│ │К НАГРУДНОМУ ЗНАКУ │ │ отчество │ │
│ │ │ │ │Министр ______________ │
│ │ │ │ │ (печать) (подпись) │
│ │ │ │ │ │
│ │"ДОСТОИНСТВО ТРУДА"│ │ N _________ │ │
│ │ │ │ │Приказ от _______ N ___│
└═════════════════┴═══════════════════… └═════════════════════┴═══════════════════════…