Заявление
о возмещении произведенных расходов,
источником финансового обеспечения которых является
целевая субсидия,
от "_____" _____________ 20___ г. N ____
Наименование учреждения ___________________________________________________
Наименование учредителя учреждения ________________________________________
Реквизиты расчетного документа, по которому произведен расход | Код бюджетной классификации, по которому подлежит отражению данная выплата на отдельном лицевом счете учреждения | Код субсидии, по которому подлежит отражению данная выплата на отдельном лицевом счете учреждения | ||
Номер расчетно-платежного документа | Дата | Сумма | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
ИТОГО |
Расходы в сумме _______________ руб. _______ коп. подлежат возмещению с
лицевого счета N ____________ ______ на лицевой счет N ________________.
Приложение: (копии расчетных документов и документов-оснований).
Руководитель учреждения _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____" ____________ 20_ г.
Исполнитель,
тел.
СОГЛАСОВАНО:
Руководитель органа, осуществляющего
функции и полномочия учредителя _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____" ____________ 20__ г.