Главному врачу
__________________________________________
(наименование медицинского учреждения
Калужской области)
__________________________________________
(административного округа, района)
Направление
для прохождения медицинского освидетельствования
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения службы
занятости населения Калужской области)
направляет ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
для прохождения медицинского освидетельствования по профессии
(специальности) _____________ требующей обязательного медицинского осмотра.
Директор государственного
учреждения службы занятости
Калужской области ___________ ______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
М.П.
"___" __________ 20___ г.