┌═════════════════════‰
│ │ Информационная карта участника ежегодного
│Фотопортрет 4 x 6 см │ регионального конкурса профессионального
│ │ мастерства среди педагогических работников
│ │ Калужской области "Я в педагогике нашел
│ │ свое призвание..." <1>
│ │ (фамилия, имя, отчество)
└═════════════════════…
1. Общие сведения | |
Муниципальный район (городской округ) Калужской области | |
Населенный пункт | |
Дата рождения (день, месяц, год) | |
Место рождения | |
Адрес личного сайта, блога и т.д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами | |
Адрес сайта образовательной организации в Интернете | |
2. Работа | |
Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с уставом) | |
Занимаемая должность | |
Преподаваемый предмет <2> | |
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) | |
Квалификационная категория | |
Тема мероприятия, УМК, возрастная категория участников для конкурсного мероприятия "Открытый урок (занятие)" | |
Почетные звания и награды (наименования и даты получения) | |
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет) | |
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность) | |
3. Образование | |
Название и год окончания учреждения профессионального образования | |
Специальность, квалификация по диплому | |
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т.п., места и сроки их получения) | |
Знание иностранных языков (укажите уровень владения) | |
Ученая степень | |
Название диссертационной работы (работ) | |
Основные публикации (в т.ч. брошюры, книги) | |
4. Общественная деятельность | |
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления) | |
Участие в деятельности управляющего (школьного) совета | |
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия) | |
5. Досуг | |
Хобби | |
Спортивные увлечения | |
Сценические таланты | |
6. Контакты | |
Рабочий адрес с индексом | |
Домашний адрес с индексом | |
Рабочий телефон с междугородним кодом | |
Домашний телефон с междугородним кодом | |
Мобильный телефон с междугородним кодом | |
Рабочая электронная почта | |
Личная электронная почта | |
7. Документы | |
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | |
ИНН | |
Свидетельство пенсионного государственного страхования | |
8. Личные банковские реквизиты | |
Наименование банка | |
Корреспондентский счет банка | |
БИК банка | |
ИНН банка | |
Расчетный счет банка | |
Лицевой счет получателя | |
Подборка фотографий | |
1. Портрет 9 13 см; 2. Жанровая (с учебного занятия, внеклассного мероприятия, педагогического совещания и т.п.); 3. Дополнительные жанровые фотографии (не более 5) | Фотографии предоставляются в электронном виде в формате *.jpg с разрешением 300 точек на дюйм без уменьшения исходного размера |
________________
<1> Информационная карта должна быть сброшюрована и дополняться компакт-диском с электронной копией информационной карты.
<2> Поля информационной карты, выделенные курсивом, не обязательны для заполнения.