(в ред. Постановлений Правительства Республики Хакасия от 28.05.2021 N 266, от 05.04.2023 N 258)
(Форма)
Начальнику отделения по _______
_________________ ГКУ РХ "УСПН"
_______________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________
______________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________
_______________________________
тел. __________________________
паспорт: серия _____ N ________
выдан _________________________
"__" ________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании материальной помощи
Прошу оказать мне (моей семье) материальную помощь в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(приобретением лекарственных препаратов ребенку-инвалиду, не входящих в
льготные перечни лекарственных препаратов, утвержденные Правительством
Российской Федерации и Правительством Республики Хакасия; лечением
(обследованием) ребенка-инвалида; проездом к месту лечения (обследования)
ребенка-инвалида в случае, если проезд не может быть предоставлен через
Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации;