(в ред. Постановлений Правительства Республики Хакасия от 28.05.2021 N 266, от 05.04.2023 N 258)
(Форма)
УТВЕРЖДАЮ
Начальник отделения по _______
________________ ГКУ РХ "УСПН"
______________ _______________
(подпись)
МП (Ф.И.О.)
АКТ
обследования материально-бытовых условий проживания
от "__" _______ 20__ г.
Комиссией в составе:
1) _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность)
2) _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность)
3) ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
проведено обследование материально-бытовых условий проживания семьи
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. заявителя)
1. Данные о заявителе
Дата рождения: ______________________________ г.
Адрес проживания: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Паспортные данные: серия ______ N _____________ выдан "___" _______ ____ г.
__________________________________________________________________________.
Основное занятие и льготный статус (при наличии): _________________________
__________________________________________________________________________.