Об учреждении Почетного знака Законодательного Собрания Калужской области "За заслуги в развитии законодательства и парламентаризма" (с изменениями на 19 сентября 2019 года)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________

                   (республика, край, область, округ, город, район,

___________________________________________________________________________

                          поселок, село, деревня)

5. Образование ____________________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование учебного

__________________________________________________________________________

                         заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы ______________________________________________________

9. Трудовая деятельность

    Сведения,  указанные  в пунктах  1 - 9, соответствуют  данным  трудовой

книжки.

    М.П.________________________  ___________________  ___________________

         (должность работника          (подпись)            (Ф.И.О.)

        кадрового подразделения)