Об учреждении Почетного знака Законодательного Собрания Калужской области "За вклад в развитие местного самоуправления" (с изменениями на 19 сентября 2019 года)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________

                  (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

                                        село, деревня)

___________________________________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________________

            (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                                        год окончания)

___________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы ______________________________________________________

9. Трудовая деятельность

    Сведения,  указанные  в пунктах  1 - 9, соответствуют  данным  трудовой

книжки.

    М.П. ____________________________ ___________________ _________________

       (должность работника кадрового      (подпись)           (Ф.И.О.)

               подразделения)