Бланк удостоверения к Почетному знаку Законодательного Собрания Калужской области "За вклад в развитие местного самоуправления" изготавливается из плотного картона белого цвета. Бланк удостоверения в развернутом виде имеет размер 105 x 152 мм.
На первой странице бланка удостоверения в сложенном виде располагается графическое цветное изображение герба Калужской области. Под изображением герба располагаются надписи: "ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ СОБРАНИЕ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ" - в две строки, "УДОСТОВЕРЕНИЕ К ПОЧЕТНОМУ ЗНАКУ" - в две строки и "ЗА ВКЛАД В РАЗВИТИЕ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ" - в две строки.
В центре второй страницы располагается цветное изображение Почетного знака Законодательного Собрания Калужской области "За вклад в развитие местного самоуправления".
В верхней части третьей страницы располагается надпись "УДОСТОВЕРЕНИЕ", ниже надписи - реквизиты: фамилия, имя и отчество. Далее располагается надпись "Постановлением Законодательного Собрания Калужской области" - в три строки, ниже - надпись "от" и реквизиты: число, месяц, год и номер постановления - в две строки. Ниже располагаются надписи: "награжден(а) Почетным знаком - в две строки и "За вклад в развитие местного самоуправления" - в две строки. Далее располагается надпись "Председатель Законодательного Собрания Калужской области" в три строки и место печати. Все надписи на бланке удостоверения отпечатаны черной краской.