В администрацию Центрального
округа города Курска
____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________,
проживающего: ______________
____________________________
тел. _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить мне вступить в брак с гр.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________ года рождения, в связи с ___________________
(число, месяц, год рождения)
__________________________________________________________________________.
(указать причину)
_______________ _______________________
(Дата) (подпись)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Заявление _________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
принято ___________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. должностного лица)
___________________________________________________________________________
и зарегистрировано _____________________ за N ____________________________.
(дата регистрации) (регистрационный номер)
Срок выдачи разрешения ___________________________________________________.
(максимальный срок выдачи разрешения)
____________________________
(подпись должностного лица)