В организацию социального обслуживания
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"Сопровождение граждан, нуждающихся в постороннем уходе, при госпитализации
в медицинские организации в целях осуществления ухода за указанными
гражданами"
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные
услуги: ___________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дата рождения: ____________________, адрес регистрации: ___________________
__________________________________________________________________________,
наименование организации социального обслуживания, в которой гражданину
предоставляются социальные услуги в стационарной форме социального
обслуживания, в форме социального обслуживания на дому:
__________________________________________________________________________,
Прошу оказать срочную социальную услугу Сопровождение граждан,
нуждающихся в постороннем уходе, при госпитализации в медицинские
организации в целях осуществления ухода за указанными гражданами в
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на основании заключения медицинской организации от ___________________
заявление действует с даты подписания в течение периода госпитализации
На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в