___________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг),
___________________________________________
в который предоставляется заявление)
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
_____________, ___________________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
___________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
___________________________________________,
на территории Российской Федерации)
___________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, наименование государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих
интересы гражданина,
___________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
___________________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего личность представителя,